Ethische dilemma’s voor dokters

Een patiënte met een verstandelijke beperking die een kinderwens heeft en aan de huisarts vraagt om hulp. Een patiënt die aangeeft een noodzakelijke bloedtransfusie niet te willen vanwege haar geloof. Het zijn voorbeelden van situaties die huisartsen met morele dilemma’s kunnen confronteren. Ze dwingen je om verschillende belangen tegen elkaar af te wegen. Het belang van een ouder tegen het belang van het (ongeboren) kind, bijvoorbeeld. Of het recht op autonomie of privacy van de ouders tegen het recht op veiligheid van het kind. Wat als een patiënt iets doet dat indruist tegen zijn of haar eigen belang? Daarover gaat het in de sessie ‘Ethische dilemma’s voor dokters’.

Geen juiste oplossingen
Gert van Dijk, ethicus bij de KNMG en docent ethiek aan de Erasmus Universiteit, geeft meteen aan dat hij vandaag niet de juiste antwoorden op deze dilemma’s gaat geven. Juiste oplossingen zijn er namelijk niet, is zijn betoog. Er is uiteindelijk altijd één belang dat het onderspit moet delven tegen het andere belang, anders was er ook geen dilemma. Wel gaat hij laten zien hoe je makkelijker met dit soort dilemma’s kunt omgaan. 

Van Dijk start met een minicollege ethiek en moraal. Een moreel dilemma is een botsing tussen twee waarden of normen. Een situatie waarbij je moet kiezen en waarbij ook niet-kiezen een keuze is. Je waardes trekken je twee verschillende kanten op en er is geen oplossing waarbij je aan beide tegemoetkomt. Van Dijk: “Er is dus geen goede oplossing. Wat wel bestaat: goed en slecht beargumenteerde keuzes.” Het stappenplan uit de ethische toolkit van de KNMG helpt je tot een goede argumentatie te komen. Met die stappen gaat de zaal aan de slag. 

Er is dus geen goede oplossing. Wat wel bestaat: goed en slecht beargumenteerde keuzes.

6 stappen
De deelnemers in de zaal worden aan het werk gezet. Een huisarts brengt een casus in: een tienermeisje dat onverwacht zwanger blijkt te zijn en daardoor heel overstuur is. Ze is een alleenstaande vluchteling en met de verwekker heeft ze geen contact. Ze vraagt de dokter: wat moet ik doen? De huisarts worstelt met de vraag: hoe sturend zal ik haar adviseren? 

Aan de hand van de zes stappen uit het stappenplan gaat de zaal aan de slag. De casusinbrenger wordt bevraagd, om de situatie beter te verkennen (stap 1). Ze formuleren samen wat het dilemma nu precies is (stap 2). Van Dijk is streng: ze moeten het dilemma zo concreet en klein mogelijk verwoorden. Formuleringen als “hoe ver strekt mijn verantwoordelijkheid als dokter” zijn uit den boze. Dat is veel te algemeen. “Maak het concreet: moet ik in deze situatie X doen of Y doen?”, stelt hij. “Dan heb je een vraag die je daadwerkelijk kunt beantwoorden.” Samen analyseren ze de situatie (stap 3): hoe goed ken je de patiënt? Wie heeft zij om zich heen die kan helpen? 

Afwegingen op een rijtje
Dan komen ze aan bij de belangrijkste fase: de afwegingen (stap 4). Op een flipover verzamelen ze de argumenten voor en tegen de keuzemogelijkheden in de casus. Ook dat blijkt nog best lastig. Verzamelen ze nou argumenten vanuit het perspectief van de patiënt of vanuit de huisarts gezien? Dat laatste dus, want het zijn argumenten om de huisarts te laten beslissen wat te doen. 

Heb ik het goed afgewogen voordat ik een beslissing heb genomen? Daar kun je van leren.

Dan volgt de stap van de besluitvorming (stap 5). Van Dijk laat de zaal afwegen: wat zou jij in deze situatie als huisarts doen? De antwoorden lopen uiteen. De een voelt voor een meer neutrale schets van de opties, de ander voor een duidelijk advies, weer een ander zou kiezen voor een verwijzing naar FIOM en zelf het gesprek over de opties niet aangaan. Allemaal keuzes op basis van de eigen afwegingen. De huisarts die de casus inbracht, vertelt hoe zij destijds tot haar afweging is gekomen en de patiënt heeft geïnformeerd over de medische mogelijkheden.

De laatste stap in het stappenplan is evalueren. “Het is goed om achteraf na te denken: heb ik dit op de juiste manier aangepakt? Niet alleen kijken naar de uitkomst van je keuze, maar vooral ook naar de argumenten die je hebt gebruikt. Heb ik het goed afgewogen voordat ik een beslissing heb genomen? Daar kun je van leren.”

Belangrijke lessen
Ter afsluiting geeft de ethicus de deelnemers nog een paar tips mee. Het is belangrijk bij de start al te bedenken of je wel werkelijk met een moreel dilemma te maken hebt of “gewoon” met een tragische situatie, waar je als dokter niets aan kunt doen. Hij waarschuwt ook om het plaatje niet te snel in te kleuren met je eigen vooroordelen of ideeën, maar de situatie goed te verkennen. Maak je afwegingen voor jezelf expliciet. Letterlijk opschrijven voor jezelf kan helpen. En de belangrijkste tip is dus: maak het concreet. Moet ik X doen of Y doen? 
Als een soort geruststelling besluit hij: “Onthoud dat dé goede oplossing er niet is. Doe je best om goed beargumenteerd je keuze te maken, dat is het best haalbare.”

Voeg toe aan selectie